San Diego—Sementara sebagian besar upaya peningkatan kualitas dalam endoskopi selama dekade terakhir ini difokuskan pada kolonoskopi, mungkin sudah saatnya untuk mengalihkan perhatian ke endoskopi bagian atas—khususnya, meminimalkan tingkat neoplasia Barrett pasca-endoskopi.
"Sama seperti lesi usus besar yang dapat terlewatkan setelah kolonoskopi, neoplasia Barrett dapat terlewatkan setelah endoskopi bagian atas. Kami tahu bahwa kanker dan neoplasia ini terlewatkan pada endoskopi indeks," kata Prateek Sharma, MD.Berita Gastroenterologi & Endoskopi.
Selama kursus pascasarjana American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) di Digestive Disease Week 2022, Dr. Sharma, seorang profesor kedokteran di University of Kansas School of Medicine, di Kansas City, menjelaskan neoplasia Barrett pasca-endoskopi (PEBN), mengapa ini penting, dan tindakan yang dapat dilakukan oleh ahli endoskopi untuk meningkatkan kemampuan mereka dalam mendeteksi lesi yang seringkali tidak kentara ini.
"Ketika pasien dirujuk ke pusat tersier setelah biopsi acak menunjukkan neoplasia atau kanker tingkat tinggi, 75 persen atau lebih dari waktu endoskopi pusat tersier melihat lesi yang tidak terdeteksi oleh endoskopi pertama," kata Nicholas J. Shaheen, MD, kepala Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi di University of North Carolina di Chapel Hill's School of Medicine. "Ini sebagian karena ahli endoskopi pusat tersier memiliki keuntungan — mengetahui sesuatu ditemukan pada biopsi yang tampaknya acak. Tetapi sebagian dari itu, tidak diragukan lagi, adalah bahwa lesi selalu ada dan tidak dikenali," kata Dr. Shaheen.Berita Gastroenterologi & Endoskopi. "Jadi, kami tahu ini benar-benar masalah."
Mendefinisikan PEBN, Menetapkan Ukuran Kualitas
Definisi PEBN konsisten dengan kanker kolorektal pasca-kolonoskopi yang ditetapkan oleh Organisasi Endoskopi Dunia: lesi neoplastik terdeteksi enam bulan setelah endoskopi indeks.
"Ini bisa karena berbagai alasan, termasuk terlewatkan," kata Dr Sharma.
Dalam meta-analisis yang memeriksa tingkat PEBN setelah endoskopi negatif awal (mendefinisikan lesi yang terdeteksi pada pemeriksaan pertama atau dalam enam bulan sebagai neoplasia Barrett yang lazim, lesi yang terdeteksi antara tujuh bulan dan tiga tahun setelah indeks endoskopi sebagai PEBN, dan setiap neoplasia yang ditemukan 36 bulan atau lebih setelah pemeriksaan pertama negatif sebagai insiden atau baru), peneliti menemukan bahwa kategori terbesar adalah neoplasia prevalen (Endoskopi2022 Jan 3. doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Ini memberitahu kita bahwa endoskopi pertama yang Anda lakukan pada pasien dengan BE mungkin adalah endoskopi Anda yang paling kritis—di situlah Anda akan mendeteksi sebagian besar lesi neoplastik ini," kata Dr. Sharma, mencatat bahwa persentase pasien yang memiliki neoplasia pada endoskopi indeks mereka telah meningkat selama 30 tahun terakhir.
Dia mengusulkan dua ukuran kualitas untuk endoskopi pada pasien dengan BE. Yang pertama adalah menghabiskan cukup waktu untuk mencari lesi. "Pastikan Anda tidak merasa bangga dengan 60-endoskopi atas kedua Anda, karena endoskopi atas sama pentingnya dengan kolonoskopi." Ukuran kualitas kedua adalah menilai tingkat deteksi Anda untuk displasia tingkat tinggi dan kanker pada endoskopi indeks untuk memastikan Anda memenuhi tingkat yang mencerminkan pemeriksaan berkualitas tinggi. Menurut meta-analisis dari kumpulan prevalensi displasia tingkat tinggi (HGD) dan adenokarsinoma esofagus (EAC) pada endoskopi indeks, tingkat deteksi itu sekitar 7 persen , mulai dari 4 persen hingga 10 persen (Usus 2019;68[12]:2122-2128).
"Jadi, setidaknya pada tingkat institusi, Anda dapat menggunakan ini untuk melihat apakah Anda cukup mendiagnosis displasia dan kanker tingkat tinggi pada endoskopi indeks Anda," kata Dr. Sharma.
Meningkatkan Pengenalan Neoplasia Barrett
Endoskopi berkualitas tinggi melibatkan pemeriksaan yang cermat, pengambilan sampel yang memadai, dan pengenalan yang tepat, kata Dr. Sharma.
Berapa banyak waktu yang harus Anda habiskan untuk pemeriksaan endoskopi? Sekitar satu menit per sentimeter kerongkongan Barrett (BE), menurut sebuah penelitian baru-baru ini (gastrointestinal Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Studi elegan ini menunjukkan bahwa semakin banyak waktu yang Anda habiskan untuk memeriksa segmen Barrett, semakin besar kemungkinan Anda menemukan HGD dan EAC," kata Dr. Sharma.
"Sangat penting untuk melatih diri dan mata Anda," tambahnya. "Mengenali lesi adalah kunci untuk meningkatkan tingkat deteksi neoplasia Anda."
Setelah pemeriksaan, ikuti protokol Seattle untuk pengambilan sampel yang memadai. "Apa yang selalu kami lewatkan dalam protokol Seattle adalah bahwa itu mencakup biopsi target pertama, kemudian biopsi acak. Biopsi target sangat penting. Ingat diktum, 'lihat lebih banyak, kurangi biopsi'—karena jika Anda melihat lebih jauh, Anda akan menemukan lesi target," kata Dr. Sharma.
Yang juga penting adalah pengenalan neoplasia yang tepat, tetapi ini bisa rumit (Gambar). Pencitraan pita sempit kromoendoskopi virtual, pencitraan cahaya biru, dan i-SCAN (Pentax Medical) yang disempurnakan dengan gambar dapat menjadi alat yang berguna, tetapi seorang ahli endoskopi perlu mengetahui apa yang mereka cari, dan ini mungkin memerlukan pelatihan ekstra.
Mendapatkan Keterampilan, Mendedikasikan Ahli
"Saya pikir, secara umum, perolehan keterampilan endoskopi untuk praktisi yang sibuk agak sulit. Untungnya, organisasi telah mencoba beberapa hal untuk membantu ahli endoskopi memperoleh keterampilan karena bidangnya telah maju," kata Dr. Shaheen.
Sebagai contoh, ASGE memiliki program Keterampilan, Pelatihan dan Penilaian Ulang, kursus langsung dengan pelatihan langsung di fasilitas mereka di Downers Grove, Illinois. "Ada tes di akhir setiap kursus. Jika Anda lulus, Anda mendapatkan sertifikat yang menunjukkan bahwa Anda telah mengikuti pelatihan lanjutan di bidang itu," kata Dr. Shaheen.
Khusus untuk BE, ada program International Working Group for Classification of Oesophagitis BORN (BE-related neoplasia), alat pengajaran berbasis web untuk pengenalan lesi secara endoskopi. Pada tahun 2019, Bergman dkk menerbitkan penelitian yang menunjukkan pelatihan tersebut secara signifikan meningkatkan "deteksi dan penggambaran lesi neoplastik" oleh ahli endoskopi umum (Gastroenterologi2019;156[5]:1299-1308).
Dalam uji coba terkontrol secara acak, Dr. Sharma dan rekan penelitinya juga menunjukkan peningkatan kepatuhan dengan protokol biopsi Seattle dan "pengetahuan tentang deteksi dan penilaian BE" di antara ahli endoskopi yang menjalani intervensi pendidikan dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima pelatihan ini (Endosk Pencernaan2022;95[2]:239-245).
Dr. Shaheen mengakui bahwa meskipun ribuan ahli gastroenterologi menghadiri acara pendidikan kedokteran berkelanjutan setiap tahun untuk meningkatkan keterampilan mereka dalam kursus langsung, pelatihan khusus tidak wajib, dan sumber daya ini tidak dapat diakses oleh semua orang. "Hanya ada begitu banyak jam dalam sehari dan begitu banyak hal yang bisa Anda kuasai," kata Dr. Shaheen. "Tapi saya pikir kami memiliki peluang, karena kelompok GI semakin besar, bahkan dalam praktik pribadi, untuk mengidentifikasi satu atau dua ahli endoskopi yang dapat mendedikasikan diri mereka untuk mempertahankan kemampuan tinggi dalam mendeteksi neoplasia Barrett, seperti halnya kami memiliki ahli dalam ERCP dan EUS."
Untuk versi gambar yang disertakan yang menunjukkan lokasi lesi BE, lihat, "Apakah Anda Mendeteksi Neoplasia Barrett?" dari edisi September kami.
—Monica J. Smith
Sharma melaporkan hubungan keuangan dengan Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus dan US Endoscopy. Dia adalah anggota dewan redaksi Berita Gastroenterologi & Endoskopi. Dr Shaheen melaporkan hubungan keuangan dengan Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom dan Steris.
